| 冠脉搭桥同期行左心室壁瘤切除113例经验
北京安贞医院心脏外科
杨传瑞 张建群 顾成雄 黄方炯 黄国辉 宋伟 徐屹 穆军升
冠心病并发心肌梗塞出现左心室室壁瘤预后不良。Abrams DL 等报告，由急性心肌梗塞所致的室壁瘤病人当中，有60%—73%的病人在三年内死亡。自Cooley DA 等在33年前将体外循环下室壁瘤切除术引入临床以来，该手术方法经过多次改良，已逐渐成为室壁瘤外科治疗的主要手段。
临床资料
从1997年8月至2002年3月，北京安贞医院心脏外科共为113例冠脉搭桥病人同期实施了左心室壁瘤切除手术。其中男性104例，占92%；女性9例，占8%。男女之比约为12：1。病人平均年龄为57.17±9.07（26—71）岁。所有的病人均进行了冠状动脉造影及左心室照影检查。以左心室无收缩功能的部分室壁在心室收缩末期及舒张末期均向外膨出，为真性室壁瘤的诊断标准。冠状动脉主要分支狭窄大于75%以上者，同期行旁路搭桥手术。全组病人有高血压病史者43例（38%）；室性心律失常者11例（9%）；糖尿病24例（21%）;心绞痛73例（65%）。手术前心功能：手术前病人的心功能Ⅳ级者（30例）占27%；Ⅲ（41例）与Ⅱ级者（42例）分别占36%和37%。心脏射血分数：手术前病人的心脏射血分数平均为46.70±8.94%(26—64%)。
___________________________________________________
病史与症状 例数 %
---------------------------------------------------------------------------------
高血压 43 38
室性早搏 11 9
糖尿病 24 21
心绞痛 73 65
---------------------------------------------------------------------------------
表2 术前病人心脏功能（NYHA）
___________________________________________________
心脏功能 例数 %
___________________________________________________
Ⅱ 42 37
Ⅲ 41 36
Ⅳ 30 27
___________________________________________________
手术方法
全部病人手术均在低温体外循环下进行。心肌保护先期采用冷钾停跳液，后期部分采用冷血停跳液。经主动脉根部灌注102例；经冠状静脉窦逆灌4例；正灌结合逆灌7例。建立体外循环后，探查预搭桥靶血管及室壁瘤的情况。对于怀疑有附壁血栓的病人不要过度搬动心脏，以免血栓脱落引起动脉系统拴塞。先行搭桥靶血管定位标记。升主动脉组断后，沿室壁瘤长轴切开纤维瘢痕壁最簿处。两侧用拉钩牵开，如有附壁血栓，在游离血栓之前，先将纱布块放置于主动脉瓣口和二尖瓣口处避免血栓进入主动脉或左心房内。仔细剥离室壁瘤心内膜面和肌小梁内机化血栓，冲洗心腔。修剪瘤壁时，要从室壁瘤外面的界限以及心腔内的边界来决定切除的范围，如病变累及乳头肌，需采用带垫片缝针将乳头肌固定于左心室壁上。；二尖瓣中度以上关闭不全者，进行二尖瓣成形术。留置周边坚韧纤维壁约1.5厘米。预行线形“三明治”闭合室壁瘤切口者，先在正常心肌组织与纤维瘢痕壁之间用2—0 Prolene无损伤缝线行内荷包缝合。然后在切口两侧纵行放置两条毡垫片，用大针2—0 Prolene线连续褥式缝合。最后用1号Daxon缝线加固缝合一道。对于巨大室壁瘤及后下壁室壁瘤采用补片法。即先用2—0 prolene行内荷包缝合，估测左心腔的内径。剪合适大小涤纶片，内衬自体心包。先在室壁缺损外侧放一环形条状毡垫片。用2—0 Prolene针线，从毡垫片外侧进针，穿过缺损边缘，从内缘的涤纶片出针，间断或连续褥式缝合。再用2—0 Prolene沿垫片和室壁缺损边缘连续缝合加固。对于室间隔穿孔的病人，我们将涤纶片剪成合适大小的半圆形，用单片或双片法进行室间隔修补。单片法修补时，用3—0 Prolene针线间断褥式缝合，带小垫片经室间隔右侧进针，并穿过室间隔补片的直边，打结。双片法修补时，在单片法的基础上，再加一同样的半圆形的涤纶补片，也用3—0 Prolene针线间断褥式缝合，带小垫片经室间隔左侧进针，并穿过室间隔补片的直边，打结。然后应用毡垫片，采用连续或间断褥式缝合，将室壁切口两侧缘与室间隔补片游离缘一同缝合；再用一道连续缝合加固。行搭桥手术时，近端吻合采用开放升主动脉，夹侧壁钳，再行近端吻合。三尖瓣成形在心脏跳动下进行。重症病人术前常规放置右心飘浮导管。单纯行室壁瘤切除者6例，占5%；同期行搭三支桥者为33例，占29%;二支桥者为40例，占35%;一支桥者为34例，占30%。室间隔穿孔修补5例（4%）其中两例合并有三尖瓣重度返流,行三尖瓣De vega成形术。室壁瘤部位分布：单纯前壁及心尖部位，97例；同时合并外侧壁，12例；同时合并后下壁2例；单纯后下壁2例。室壁瘤大小：平均面积59.26±25.17平方厘米。
表3手术方式
___________________________________________________________________
类别 例数 %
___________________________________________________________________
单纯室壁瘤切除 6 5.3
室间隔穿孔修补 5
三尖瓣成型 2
二尖瓣成型 8
室壁瘤切除＋ 搭一支桥 34 30.1
室壁瘤切除＋ 搭二支桥 40 35.4
室壁瘤切除＋ 搭三支桥 33 29.2
____________________________________________________________________
手术结果
7例病人在手术后30天内死亡，手术死亡率为6.19%。两例合并室间隔穿孔病人，术前循环不稳定，急诊抢救手术，术后死于低心排及多器官功能衰竭。另一例病人室间隔4cm×4cm穿孔及三尖瓣重度关闭不全，术中除了室壁瘤切除外，行室间隔再造，三尖瓣成形，搭二支桥以及主动脉根部加固术，手术成功；但病人拔管后，术后第五天死于血小板急剧减少所至出血。两例死于肾功能衰竭。另两例死于脑部并发症。
手术后绝大多数病人心脏功能有所改善。手术后存活的106例病人当中，64例病人进行了随访，随诊率为60.4%。其中心功能Ⅲ级者6例，仅占9.4%；心功能Ⅱ级与Ⅰ级者分别为18例，占28.1%和40例占62.5%。64例病人当中,14例病人心脏射血分数得到随访
表4 14例病人术前及术后心脏射血分数(FE)
________________________________________________________
手术前 手术后
-----------------------------------------------------------------------------------------
平均 EF (%) 38.92 ±8.17 55.00 ±6.07
-----------------------------------------------------------------------------------------
Increase of the EF:16.07 ±7.63* P<0.01
讨论
从1997年8月至2002年3月，我院心脏外科共为113例冠脉搭桥病人同期实施了左心室壁瘤切除手术。7例病人在手术后30天内死亡，手术死亡率为6.19%。手术后绝大多数病人心脏功能有所改善。术后早期结果满意。
冠心病并发心肌梗塞出现左心室壁瘤内科保守疗法预后较差。据Schlicter J 等报告：三年存活率仅为27%。Magovern GJ 报告：左心室壁瘤切除手术的病人十年生存率为67%。有症状的室壁瘤病人，外科手术是首选。
外科手术技术的提高是本组病人取得满意结果的关键。手术切除室壁留组织时，注意保留左前降支动脉，并尽可能同时进行该支血管的搭桥手术。室壁瘤切口不要离前外乳头肌太近，边缘应距该乳头肌根部2厘米以上。室壁瘤切除的范围不能超过左心室的40%。尽量缩短手术时间，近端吻合采用开放升主动脉，心脏复跳后夹侧壁钳，再行近端吻合。三尖瓣成形在心脏跳动下进行。探查预搭桥靶血管及室壁瘤的情况。对于怀疑有附壁血栓的病人不要过度搬动心脏，以免血栓脱落引起动脉系统拴塞。
本组死亡的7例病人当中，大约一半的病例属于急诊抢救手术。术前循环不稳定，需用高浓度升压药物维持血压，是影响手术疗效的主要原因。危重病人术前应常规放置右心飘浮导管。对于不能停机者或术后低心排的病人，及时安放主动脉内囊反搏。有些病例需要术前安放主动脉反搏导管。术中灌注压及术后血压应维持偏高水平，避免术后脑及肾的损害
手术前应充分阅读及分析冠状动脉造影及左心室照影检查结果。明确室壁瘤切除范围及选择好靶血管，桥最好搭在血管壁相对正常的部位，尽量完全再血管化。
结论
临床结果表明，冠心病并发心肌梗塞出现左心室室壁瘤，体外循环下行室壁瘤切除术是目前非常有效的方法。心功能改善源于以下3点：（1）左心室容积缩小;(2)左心室张力减低；（3）心肌完全再血管化，缺血心肌恢复供血。影响手术疗效的因素主要与室壁瘤的范围，有无附壁血栓及乳头肌功能不全，术前心功能状态及有无循环衰竭有关。
参考文献
1. Komeda M, david TE et al: Operative risks and long-term results of operation for left ventricular aneurysm.Ann Thorac Surg 1992;53:220-9.
2. Magovern GJ,Sakert T et al:Surgical therapy for left ventricular aneurysms:a ten-year experience. Circulation 1989;79(Suppl I):1102-7.
3. Elefteriades JA,Solomon LW et al:Linear left ventricular aneurysm-ectomy:modemimaging studies reveal improvedmorphology andfunction.Ann ThoracSurg 1993;56:242-52.
4. Jatene AD:Left ventricular aneurysmectomy-resection or reconstruction.J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:321-31
5. Cooley DA, Frazier OH et al:Intracavitary repair of ventricular aneurysm and regional dyskinesia. Ann Surg 1992;215:417-24.
6. Shapira OM,Davidoff R et al Repair of left ventricular aneurysm:longterm results of linear repair versus endoaneurysmorrhaphy.Ann Thorac Surg 1997;63:701-5
7. Kesler KA,Fiore AC et al : Anterior wall left ventricular aneurysm repair :a comparismof lenear versus circular closure.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:841
|
